為確保藥品調劑正確而有內部覆核機制(double check)，此機制運作所發現之調劑錯誤可視為一般作業流程，不需通報TPR。

1.事件發生當下為藥物遺失，經追蹤後發現藥物被傳送到錯誤的樓層，發生階段建議選擇『傳送過程/地點錯誤』，若影響後續給藥，則再依實際情況勾選『給藥階段/未依時間給藥或遺漏給藥』。嚴重程度則以是否延遲給藥與延遲給藥對病人健康的影響來判定。 2.屬於跡近錯失，應通報「藥物事件」之『傳送過程/地點錯誤』。

每件通報事件之「發生地點」需與「事件發生階段」有所連結，且應填選「事件發生地點」，非「事件發現地點」。 1.藥物已經給病人；事件發生階段應填寫「藥局調劑」與「給藥階段」，「事件發生地點」應填選「病房」。 2.藥物尚未發給病人；護理同仁還在覆核時發現錯誤，事件發生階段應填寫「藥局調劑」，「事件發生地點」就是在「藥局」。

請勾選『醫囑開立與輸入』階段；若與醫師用藥認知錯誤有關，則需勾選『上述疏失屬於/與醫師用藥認知有關』，若與輸入錯誤有關，則視實際抄錄或輸入醫囑對象勾選『上述疏失屬於/本人（醫師）抄錄、輸入錯誤』」或是『上述疏失屬於/他人抄錄、輸入錯誤』。

藥劑科通報針劑數量不對，是指發藥給病人時，核對發現數量不對，或是大批進藥時的數量不對?原內容描述不全無法判斷。例如：為發藥時的數量錯誤，通報TPR藥物事件的「給藥階段→數量錯誤」(錯誤發生階段可複選，若有一個以上的錯誤，建議都勾選出，有助分析)；若為大批進藥時，藥劑科點藥發現數量錯誤，機構內部通報與管理即可，不需外部通報。

請通報「藥物事件」。

由於此為給藥過程相關之異常事件，建議通報藥物事件→給藥階段錯誤→其他，並註明部位錯誤。 另，雖與主治醫師討論後確認由陰道黏膜吸收不會對病人造成不良影響，但藥物已經給予病人，因有進行檢查，但無需增加額外的照護，故傷害程度應判為輕度傷害。

院內不預期心跳停止(UNEXPECTED CARDIAC ARREST) 事件定義為病人非因原疾病病程可預期而需要急救的情況，所稱「心跳停止」或「心肺停止」係指臨床上廣義之無脈搏及無呼吸之情形。

建議先檢視事件並分類為預期性或非預期性，再將非預期性心跳停止(Unexpected cardiac arrest) 且急救過程中曾經發生心跳停止事件上傳至TPR系統。

如果病人因肺炎入院，不到24小時內，急救時發現X光相較於剛入院時呈現快速惡化(惡化速度超過預期，急救前尚未發出病危通知書)。此狀況已超乎原疾病病程進展預期而予以急救，故請通報至TPR系統。