台灣病安通報系統 Q&A

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  • 1.與「人員個人因素相關」指的是執行該項作業的相關人員,因此醫院員工、自聘的看護、外包照服員甚至是部分公立機構協助作業的替代役…等均涵蓋其中。 2.建議探究「病人以為」已經對準椅子的原因,例如認知障礙,本體感覺問題,視覺,眩暈…等,或是有設備或環境問題,例如椅子沒固定,椅子太高,地面不平,無支撐物,椅子不夠穩沒有坐到中間便失去平衡而傾倒…等,了解可能原因後選擇合適因素填寫。
  • 病人因為意外跌落至地面或使身體部位撞擊其他平面(如牆面或傢俱)都屬於跌倒事件通報範圍。
  • 「事件發生時有無陪伴者」是指事件發生時,病人是否有相關人員(家屬、看護、工作人員)陪伴在側;若護理人員在第一床治療,第二床的病人跌倒,不符合陪伴的定義。
  • 請擇嚴重度高之事件通報,如此例跌倒造成傷害較治安事件為高,故選擇通報『跌倒事件』/與病人生理及行為因素相關/病人飲酒。
  • 若病歷遺失但未延遲治療及處置,由於非醫療照護行為導致,且無法得知具體影響程度,應歸於「其他事件」並加以陳述。若病歷遺失造成病人治療及處置問題,則依實際發生情形通報事件類別及嚴重度。
  • 此事件需通報,請通報為其他事件。
  • 因本案確實已造成病人非原有疾病所需要之額外醫療處置(胃鏡夾出),故屬病人安全事件,請通報至TPR之其他事件,並建議了解事件發生之可能原因,如是否因為評估不完整、衛教或溝通等問題,以利進行改善措施,避免同樣不良事件再發生。
  • 發生病人持他人健保卡就醫,如未及時辨識,將影響病歷記載、檢查報告之正確性,可能造成病人安全事件,此類事件應通報為「其他事件」,如果在醫療處置前及時發現可判定為跡近錯失。
  • 請通報「其他事件」。
  • 「藥物事件」泛指發生在病人身上與給藥過程相關之異常事件,因此受影響對象應勾選「病人」。 1.請勾選『醫囑開立與輸入/上述疏失屬於/他人抄錄、輸入錯誤』。 2.請勾選『藥局調劑/劑量錯誤/藥名錯誤』。