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1.跌倒事件可能原因之「與人員個人因素相關」指的是家屬、醫療人員、病人?若包括病人,與病人生理及行為因素相關,如何區分?2.若是病人因為要坐椅子,以為已經對準椅子,不知道沒對準沒坐到椅子而跌倒,事件原因如何歸類?
編號:F011
更新年月:2022-05
類別:跌倒事件
1.與「人員個人因素相關」指的是執行該項作業的相關人員,因此醫院員工、自聘的看護、外包照服員甚至是部分公立機構協助作業的替代役…等均涵蓋其中。 2.建議探究「病人以為」已經對準椅子的原因,例如認知障礙,本體感覺問題,視覺,眩暈…等,或是有設備或環境問題,例如椅子沒固定,椅子太高,地面不平,無支撐物,椅子不夠穩沒有坐到中間便失去平衡而傾倒…等,了解可能原因後選擇合適因素填寫。
1.病人走路不慎頭撞到牆壁,造成血腫也算跌倒?2.病人由家屬協助於浴廁洗澡,要出廁所時差點跌倒,家屬立即扶持故未跌坐地上,但小指頭去撞到牆壁而烏青,是否須通報跌倒事件?若需要,其嚴重度是跡近錯失還是輕度傷害?
編號:F012
更新年月:2022-05
類別:跌倒事件
病人因為意外跌落至地面或使身體部位撞擊其他平面(如牆面或傢俱)都屬於跌倒事件通報範圍。
護理人員正在第1床執行治療,但2床病人跌倒,這樣符合事件發生時有陪伴者之定義嗎?
編號:F013
更新年月:2022-05
類別:跌倒事件
「事件發生時有無陪伴者」是指事件發生時,病人是否有相關人員(家屬、看護、工作人員)陪伴在側;若護理人員在第一床治療,第二床的病人跌倒,不符合陪伴的定義。
病人一直爬起來上廁所,還有偷抽煙行為,對面床看護看到病患拉著活動式點滴架,不慎拉扯點滴致地板潮濕,病患穿著拖鞋不慎滑倒。護理人員發現病患直接雙膝跪地後往右倒地,立即將病患扶至病床休息,評估病患未有破皮或血腫情形,病患意識清醒有酒味,主訴確實未撞擊到頭部,呼吸費力。病患仍無法配合在病床上休息及氧氣使用,予保護性約束及雙床欄拉起。請問這是通報跌倒或是治安事件,還是2個都須通報?
編號:F017
更新年月:2022-05
類別:跌倒事件
請擇嚴重度高之事件通報,如此例跌倒造成傷害較治安事件為高,故選擇通報『跌倒事件』/與病人生理及行為因素相關/病人飲酒。
病人的病歷遺失,是否需通報? 應通報為哪個事件?
編號:E001
更新年月:2022-05
類別:其他事件
若病歷遺失但未延遲治療及處置,由於非醫療照護行為導致,且無法得知具體影響程度,應歸於「其他事件」並加以陳述。若病歷遺失造成病人治療及處置問題,則依實際發生情形通報事件類別及嚴重度。
病人打翻杯子,被熱水燙到,是否須通報至TPR系統? 如需要那要通報為哪類事件?
編號:E003
更新年月:2022-05
類別:其他事件
此事件需通報,請通報為其他事件。
病人本身有活動式假牙,家屬餵食時主訴假牙鬆脫,但家屬並不確定原有假牙為上排或下排,故先安排KUB攝影,發現假牙在病人的十二指腸中,故安排胃鏡夾出。請問該事件非醫療照護過程中所產生之事件,須通報到TPR嗎?如須通報,應歸屬之事件類別?
編號:E005
更新年月:2022-06
類別:其他事件
因本案確實已造成病人非原有疾病所需要之額外醫療處置(胃鏡夾出),故屬病人安全事件,請通報至TPR之其他事件,並建議了解事件發生之可能原因,如是否因為評估不完整、衛教或溝通等問題,以利進行改善措施,避免同樣不良事件再發生。
若病人冒用身份,護理人員於病人就診時發現且及時阻止,是否需通報至TPR?
編號:E006
更新年月:2022-05
類別:其他事件
發生病人持他人健保卡就醫,如未及時辨識,將影響病歷記載、檢查報告之正確性,可能造成病人安全事件,此類事件應通報為「其他事件」,如果在醫療處置前及時發現可判定為跡近錯失。
病人送檢,檢查室人員發現病人未帶手圈,應通報何類事件?
編號:E007
更新年月:2022-05
類別:其他事件
請通報「其他事件」。
1.書記把醫囑輸入錯誤,而須更新。2.藥師調錯劑量或藥劑,影響給藥。以上情況,受影響對象為病人或員工?
編號:D001
更新年月:2022-05
類別:藥物事件
「藥物事件」泛指發生在病人身上與給藥過程相關之異常事件,因此受影響對象應勾選「病人」。 1.請勾選『醫囑開立與輸入/上述疏失屬於/他人抄錄、輸入錯誤』。 2.請勾選『藥局調劑/劑量錯誤/藥名錯誤』。
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更新日期:2023-04-24
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