台灣病安通報系統 Q&A

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  • 「給藥階段」錯誤,請勾選「其他」,並請說明「2餐的藥一起服用」。
  • 基於用藥安全,院方應在病人入院時,詢問病人是否有自行攜帶藥物入院,並依醫院之自備藥品使用規範處理。若病人自行服用自己帶入院的藥物後發生藥物之交互作用,請通報為「藥物事件」。因與醫囑開立、藥局調劑、傳送過程無關,請歸至事件發生階段之『其他』並請說明選項。
  • 若因此造成給藥延遲,應通報為「藥物事件」,事件發生階段請勾選『給藥階段/遺漏給藥』。
  • 1.病人返回診所對藥物有疑問,經了解後,若傾向認定是因藥局給錯藥物的數量,建議由診所通報「藥物相關事件」,事件發生階段請勾選『調劑給藥』,同時在「事件發生機構類型」勾選健保藥局。 2.如果是病人自己服用錯誤劑量的,也請通報至TPR基層醫療病人安全異常事件通報系統之藥物相關事件,並在錯誤發生階段勾選『其他』且說明是病人自己服用錯誤。
  • 1. 遺漏給藥應是醫護人員未於給藥時間給藥,發現後無法補給或無需補給。 2. 未依時間給藥應是醫護人員未於給藥時間給藥,發現後立即補給或是醫護人員未依循醫囑開立的給藥時間給予藥物。
  • 1. 給藥時給予錯誤劑量為劑量錯誤。例如:應該給予病人ASPIRIN 100MG 1#,但卻給ASPIRIN 500MG 1# 。 2. 調劑時給錯藥物的總量,如顆數錯誤或是瓶數錯誤,則為數量錯誤。 3.若是應給ASPIRIN 100MG 5顆,卻給500MG 1顆,則同時為劑量及數量錯誤。
  • 進行任何處置前,務必要先了解病人用藥過敏史。本案視以下不同情況判定通報事件類別: 1. 若經過評估,預期對該藥物應無過敏卻仍發生過敏,建議可通報全國藥物不良反應通報系統(https://adr.fda.gov.tw/Manager/WebLogin.aspx)。 2.若檢驗前未評估病人用藥過敏史,或已知病人對該藥物過敏,但醫師仍開立此藥,則屬於「藥物事件」中『醫囑開立與輸入/開立不適用病人病情藥物』。
  • 點滴、顯影劑均視為藥物之一,因此請通報「藥物事件」,事件發生階段請勾選『給藥階段/藥物滲漏』。
  • 請通報「藥物事件」,勾選『給藥階段/藥物已取消,但仍給藥』。
  • 1.藥物遺失或數量不對,有劑量施打錯誤而短少的疑慮,建議調查藥物遺失或短少的原因後再進行通報。若是因劑量施打問題,請通報「藥物事件」,錯誤發生階段依實際發生原因勾選;若是不明原因藥物短少,亦請通報「藥物事件」。 2.急救車藥品給成不同藥物若在藥局經覆核藥師發現不須通報;若已送回臨床照護單位則須通報。事件發生階段請勾選『藥局調劑/藥名錯誤』。另請依實際狀況勾選對病人健康造成的影響。 3.麻醉管制藥請通報至管制藥品管理資訊系統https://cdmis.fda.gov.tw/