風險管控

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風險管控

婦產科六大風險管控重點

   生產事故事件自2016年開始通報以來,已累積將近5年的通報資料,可自通報資料庫發展出結構性且全面性的風險預防措施。為協助國內機構建立風險管控措施,衛福部委託本會收集美國、英國等國外文獻、參考國內生產事故通報及救濟資料庫,邀集國內專家學者組成專案小組,共同研擬國內的生產高風險項目,經多次專家會議討論後,參考產婦及新生兒死亡/重大傷害及胎兒死亡的主要原因列出生產六大相關高風險項目,分別為:

一、妊娠高血壓、子癲前症。
二、植入性胎盤、前置胎盤。
三、胎盤早期剝離。
四、羊水栓塞、靜脈栓塞。
五、胎兒窘迫。
六、產後大出血。

   依據上述六大風險,參考美國Alliance for Innovation on Maternal Health(AIM)發表的孕產婦安全組合式照護(maternal safety bundles)中四大領域(domains):及時準備(Readiness)、辨識及預防(Recognition and Prevention)、緊急應變(Response)及檢討與學習(Reporting/Systems Learning),發展出國內婦產科之六大風險管控重點(如附件,分為診所版及醫院版)。

產後大出血組合式照護

   由111年度生產事故事件通報及品質輔導計畫專案小組委員研議發展「產後大出血組合式照護查檢清單」,提供國內醫療機構(包含診所、地區醫院、區域醫院、醫學中心)作為照護參考。
   產後大出血組合式照護查檢清單係參考國際間婦產科及國內照護模式,並以婦產科六大風險管控內容為基礎發展其內容。
   提供醫療機構依據產前、產中、產後進行照護措施查檢,以預防及因應產後大出血發生。

妊娠高血壓及子癲前症組合式照護

   由112年度生產事故事件通報及品質輔導計畫專案小組委員研議發展「妊娠高血壓及子癲前症組合式照護查檢清單」,提供國內醫療機構(包含診所、地區醫院、區域醫院、醫學中心)作為照護參考。
   妊娠高血壓及子癲前症組合式照護查檢清單,係參考國際間婦產科及國內照護模式,並以婦產科六大風險管控內容為基礎發展其內容。提供醫療機構依據「事前準備」、「辨識與預防」、「緊急應變」、「檢討與學習」各階段進行照護措施查檢,以提供產婦適當之處置與照護。