依據醫預法第34 條立法目的係醫療機構主動進行完整之調查及分析根本原因，並提出系統性改善方案後通報主管機關，藉以促成跨機構間之學習分享，以期避免重大醫療事故之重複發生。且依據醫預法第 34 條第 3 項「不得於醫療爭議本案訴訟採為證據或裁判基礎，亦不得採為相關行政處分之基礎。」，故得不予提供 RCA 報告資料，如有疑義可洽衛福部諮詢。

接獲民眾通報之事件，經查證後如符合醫預法第 34 條、重大醫療事故通報及處理辦法第3條定義，醫療機構應依法進行通報。如未通報且經通知限期改善，屆期未改善者得依醫預法第 41條處罰。

1. 建議以通報事故最相關之診斷為主。

如有委託專業機關、團體之需求，請自行洽詢醫師公會、醫院協會等專業團體協助。

1. 通報資料僅限主管機關、受託法人中的工作小組成員及審查委員審閱使用。
2. 另依重大醫療事故通報及處理辦法第9條規定，通報資料經去識別化處理，無從識別特定當事人及醫療機構後得製成教育材料建立共同學習資料庫。

民眾於醫療事故自主通報系統通報後，將由受委託執行單位進行受理，並將以函文方式通知醫事機構提供相關資料，經行政審查後亦將以函文方式通知醫事機構處理結果。

醫療機構應設「重大醫療事故通報小組」，機構應選派適當人員組成。通報小組成員未有限制資格，惟建議應由熟悉內部流程、案件狀況的人員負責。惟 99 床以下醫院及診所，得指定專業人員或委由專業機構團體為之。

調查報告經中央主管機關核准後，將公告於以下路徑
1. 衛生福利部：醫事司>公告訊息專區
2. 病人安全資訊網：首頁>醫療事故通報>醫療事故專案調查報告專區

毋需重新申請，可以使用系統中"忘記密碼 "功能，填寫表單完畢後，由系統負責人聯絡及審核，亦可使用登入後 "基本資料維護 "進行人員變更。

醫療機構啟動根本原因分析時，建議需針對錯誤情形分別收集分析並擬定改善對策，惟通報重大醫療事故時，請依據錯誤情形，分案進行事故發生通報及根本原因分析及改善方案通報。