一、界定範圍：
主動脈瓣狹窄(Aortic Stenosis, AS)為老人和高血壓病史病人常面對的進行性心臟瓣膜疾病。一旦漸進性發展至嚴重狹窄僅以藥物治療控制症狀的五年內死亡率可高達9成。主動脈瓣置換治療一般分為侵入性較低的經導管主動脈瓣植入 (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) 和外科手術瓣膜置換(Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR)。
考慮是否接受TAVI治療嚴重主動脈瓣狹窄的決策是複雜與困難的。本院自2014年開始執行TAVI治療以來，每年超過100例的TAVI治療照護經驗，雖推動心臟內科、心臟外科與護理科的合作，積極運用增加跨科整合門診與門診時間、運用影片或模型等等，企圖增進臨床中TAVI治療決策過程中醫病間選擇、選項與決策的對談。縱觀國內並無相關重度AS病人TAVI治療或持續藥物治療的決策輔助工具，故本院心臟行政團隊責成研發團隊成員特以此主題發展決策輔助工具。研討實證與治療準則、院內的決策情境、臨床觀察，決議設定以針對「主動脈瓣膜開口小於1.0平方公分，曾出現胸悶、呼吸喘、暈厥等症狀，心臟專科醫師診斷為重度主動脈瓣狹窄，建議接受經導管主動脈瓣膜置換手術的病人」為對象，設計能讓心臟科醫師或心臟科護理師使用，引導病人和家屬，向其說明接受經導管主動脈瓣置換術與維持藥物治療的利與弊，並協助病人與家屬增進主動脈瓣狹窄疾病及治療的相關知識，探索病人個人偏好和價值，以儘早做出適合自己的醫療決策，避免延誤病情，影響個人及家人生活品質。
本PDA整體設計仍以病人的決策協助為主要對象，但家屬為參與者，積極邀請家屬共同參與的決策輔助工具執行過程。
二、需求調查：
考慮病人與家屬的決策需求與此決策的臨床情多元，故需求調查分為: (1)曾接受過TAVI病人和家屬、醫護人員的訪談，以了解決策輔助工具設計的特殊需求。(2) 曾進行過TAVI決策的門診病人和家屬的知識與考量項目的需求調查，以作為治療方案利與弊比較、澄清選擇方案的設計依據。整體需求的結果，於開發團隊2020年3月2月中會議，結合實證資料搜尋結果、外部專家諮詢、參考家屬代表的意見後，規劃決策輔具工具設計藍圖。而陸續於團隊中PDA撰寫與設計成員結合美編人員，依據PDA藍圖，運用文字照片圖形、動畫共同撰寫PDA內容。於2020年6月確立PDA初稿，進入Alpha test。
參照衛福部推廣計畫中的「醫病共享決策輔助工具表」建立PDA架構與藍圖。PDA明示決策主題、適用範圍、決策情境之外，亦包括提供資訊於疾病或健康議題簡介和醫療選項的介紹。同時，為了引導與協助病人了解自己的喜好、澄清自己的價值觀，提升參與醫病共享決策過程，PDA當中亦設計引導策略，如在適用狀況中，由醫護人員填入病人的辦模阻塞的狀態，以利病人對個人疾病狀況的了解。如：在疾病與治療資訊提供過程，偶而引導病人想想個人之疾病狀態與治療適用情況，能夠在後續的疾病與資訊介紹時，一閉引導病人與執行的醫護人員互動，增進參噢，協助問問題，更了解個人的疾病與治療建議。最後，PDA架構中，亦包括個人喜好、知識資訊的需求、決策準備度，與協助解決問題增進SDM參與的自我探索題目與提供資源。詳見附件四 醫病共享決策輔助表。
為了達到資訊媒體，中呈現照片、圖表、動畫的方式提供相關心臟與治療相關的資訊，會議決議PDA方式採用power point製作，轉成動畫、自動撥放的方式，利於病人與家屬的閱覽。也利於醫護人員進行說明、使用之時，較能解釋與說明。為能協助PDA使用，增進病人相關知識的應用與自我釐清，PDA亦附設”互動表”，於PDA執行過程中，配合PDA架構，由醫護人員協助填寫或病人家屬勾選。完成後，由病人或家屬帶走，可助於其與醫師討論與決策的過程。
三、實證資料：
根據所設定的PICO，於PubMed資料庫搜索文獻。
(二)PICO： P:經醫師評估為重度主動脈瓣狹窄建議接受經導管主動脈瓣膜置換手術的病人、Aortic stenosis、AS；I:經導管主動脈瓣膜置換手術、Transcatheter aortic valve implantation、Transcatheter aortic valve replacement 、TAVI、TAVR；C:藥物治療、傳統開胸主動脈瓣置換術、medical management、surgical aortic valve replacement、SAVR；O:死亡率、合併症、生活品質、death、mortality rate 、outcomes 、 complications、Quality of Life、QOL
(三)評讀工具：以 Oxford Centre for EBM Levels of Evidence進行評讀，最後整合相關結果，當作決策證據。
(四)實證結果：本PDA初版共引用5篇文獻進行Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence評析，重要結論為:
1.中度手術風險之重度主動脈瓣狹窄病人接受經導管主動脈瓣置換手術，在5年存活率與傳統開胸主動脈瓣置換手術無差別
2.手術併發症發生率，經導管主動脈瓣置換手術在新植入永久性心臟節律器及嚴重瓣膜周圍滲漏有較高發生率，而傳統開胸主動脈瓣置換手術則於術後30天容易發生急性腎臟損傷，術後1年嚴重腦中風發生率兩者無差異。
3.中高度手術風險之重度主動脈瓣狹窄病人維持藥物治療與接受經導管主動脈瓣置換手術，在第1年存活率與接受經導管主動脈瓣置換手術有顯著差異。
4.在重複入院發生率維持藥物治療顯著高於接受經導管主動脈瓣置換手術。新植入永久性心臟節律器、急性腎臟損傷、嚴重腦中風則無差異。
四、測試與修訂
本次alpha test 共2位病人及5位醫護人員給予意見回饋，詳細資料整理為附錄四。beta測試，共完成3位病人在家屬共同參與之下的測試以及3位醫護人員的beta測試，予回饋資料整理為附錄五。
五、初版輔助工具製作日期為2020年 08月，實證文獻更新日期：2020年08月，資進來源為心臟醫學中心業務費，本PDA研發過程無利益衝突。
六、更新策略:本決策輔助工具每年檢視其內容，每2年搜索最新及最佳實證等級進行修訂。

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