醫病共享決策輔助工具

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洗腎血管常常塞?該選支架?或重開?

科別 內科
主題類別 其他
決策類型 治療
關鍵字 洗腎、透析血管、阻塞、支架、手術
適用病人條件 洗腎血管阻塞
可供選擇決策方案 開刀重接,血管支架,通血管
使用場所 診間、病房
執行者 醫師、護理師、個案管理師
開發團隊、機構 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院 心血管中心
輔助工具研發過程說明

一、 界定範圍:
透析血管阻塞不論對對洗腎病人(以下因應本題材稱為腎友)或國家醫療負擔來說,都是日形嚴重的問題。雖然經導管治療方便又安全,但卻經常面臨治療後阻塞快速復發的困擾,反覆通血管不僅耗費龐大的健保資源,反覆就醫的過程對個人或家人都是ㄧ大負擔。
雖然國際學會建議,在三個月內反覆阻塞的透析血管應該考慮重開1,近年來也不斷有新的治療方式(例如包膜支架)可以延長治療後的暢通時間2,但進行不同治療的選擇時,不僅牽涉到效益(延長暢通時間,但仍會發生阻塞)與風險(手術麻醉的潛在風險)的比較,也需考量到過程中帶來的不便(手術後無法馬上使用新血管,有兩個月需使用暫時性導管洗腎)、自費支出(支架費用昂貴,而健保僅給付人工血管接合處)、及術後照顧(開刀後需換藥拆線,支架術後需短期使用藥物)。腎友面臨這些較為複雜而陌生的治療時,往往因為缺乏完整資訊與綜合比較而難以抉擇。醫療人員也因為手術或支架的說明更為複雜耗時而裹足不前。
因此,透過本次醫病共同決策活動的推動,及決策輔助工具的設計,我們希望利用手術後止血的黃金十五分鐘,由止血的醫療人員進行解說,並配合決策輔助工具完整的比較與引導,讓腎友在下次面臨阻塞前能有足夠的時間思考,找到個人的最佳選擇。

二、 使用者需求調查
透過平時手術前後的病患訪談,及本中心近三年的滿意度調查,我們發現不論是腎友或是洗腎室的醫護同仁,最關心也最不滿意的問題就是通完血管後又反覆阻塞,因而經常要來通血管。雖然學會建議阻塞太頻繁(小於三個月)的血管應該要考慮重開或支架治療,但接受此建議的腎友仍然寥寥可數。為了了解病人及家屬不願意選擇重開或支架這兩種治療的原因所在,我們在設計輔助工具時進行文獻回顧與問卷調查,以了解影響腎友選擇的因素:
1.相關知識不足:腎友對手術的風險流於印象,缺乏客觀數值。對手術前後需使用暫時性血管的認知不足,已致無法對短期生活影響有所心理準備。對支架的給付狀況及負擔費用不了解,已致經常被昂貴費用的第一印象左右,不再更深入的做機會成本考量。
2.醫療人員術前說明不足,術後常因為已暫時解決眼前問題,而缺乏進一步長期治療規劃的動機與熱忱。
3.腎友缺乏專業引導或共同討論,來進行效益成本比的合理性分析,以致腎友經常陷入對手術的刻板印象而排斥改變。
4.缺乏簡明易懂的決策輔助工具,讓醫療人員解說事倍功半,腎友回家後也很難與關鍵決策家人進行溝通討論。
5.醫療人員對替代治療的了解並未定期更新、或對證據品質認知不足,以致說明內容不一或對新治療缺乏信心。
6.腎友缺乏足夠的時間思考何種方式適合自己,沒有機會尋求第二意見或照護、經濟上的協助。

本研究在進行輔助工具設計時進行下列工作:
1.文獻查閱:經由文獻了解病人在做手術或支架選擇時考慮的因素,參考文獻有Beyond restenosis-Patient’s preference for drug eluting or bare metal stent (Catheter Cardiovasc Interv, 2017, 90, 357-63)3,Patient attitudes towards the arteriovenous fistula: a qualitative study on vascular access decision making (Nephrol Dial Transplant, 2011, 26: 3302-3208)4
2.需求調查:由透析血管治療團隊負責醫師設計問卷,請參與本研究的四位技術人員於術後止血時調查,以連續性收案方式,選擇主動詢問血管阻塞相關問題的腎友進行,於107年3月1日至31日共調查21位腎友,整理出病人決策時最關心的問題,結果發現腎友最關心的問題為是否治療後會再阻塞、新治療是否會有風險、洗腎會不會受影響、費用多少、術後是否要吃藥或拆線等。

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版本 2020