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公共意外事件定義?
編號:P010
更新年月:2022-05
類別:公共意外
凡醫療機構有管理及使用範圍之場所,例如:醫療機構之建築物、通道、機器、電梯、停車場(含委外經營)、其他工作物…等造成病人傷害皆屬之,受影響對象往往很廣泛,有時可能不只侷限一人。
1.病人於開刀房麻醉以後醫護人員才發現未備血。2.病房護理人員將藥物給予當日欲接受手術並禁食的病人,醫師查房及時發現並制止。3.手術前準備階段,病歷少送,及時發現趕緊請病房補送。4.手術前進行麻醉諮詢時,發生病人資料錯誤,及時發現趕緊更正。5.手術前準備階段,核對病歷時發現檢查報告貼錯。
編號:O001
更新年月:2022-05
類別:手術事件
請通報「手術事件」,事件發生階段請勾選『術前準備/術前準備程序不完善』。若事件及時被發現並且補齊資料,則屬『跡近錯失』。 舉凡應於術前完成之準備工作未執行(例如:禁食時間、同意書填寫、麻醉評估、備血、各類檢查、病歷資料調度或假牙飾品等移除)皆可歸於『術前準備程序不完善』。
發現紗布未取出: 1.病人因急迫性流產就醫,於急診手術室進行D&C,一星期後回門診追蹤,醫師發現上次D&C手術時的紗布在病人陰道內未取出; 2.病人至醫院自然產,一個月後回門診追蹤,醫師發現病人陰道內有自然產時所使用的紗布未取出。 以上2種情況,請問通報為醫療照護事件或是手術事件?
編號:O002
更新年月:2023-04
類別:手術事件
請通報「手術事件」之『術後處置/ 類型勾選異物滯留體內』。(自然產亦視為手術過程)
病人入開刀房時,OR護理人員發現病人的手術前後交班記錄單的部位寫錯,立即跟病房主護反應更正。在立即處理介入措施上,應勾選?
編號:O005
更新年月:2023-04
類別:手術事件
立即處理介入措施建議勾選:其他介入(醫療團隊進行溝通)
入OR時發現病人假牙未取下,立即將病人假牙取下。立即處理介入措施應勾選其他介入(移除與危害相關之設備或環境運作)嗎?
編號:O006
更新年月:2022-05
類別:手術事件
病人假牙非機構之環境設備,建議勾選:其他介入(醫療團隊進行溝通、說明移除病人假牙),因OR仍應告知病房有此狀況發生。
請問手術傷口感染是否有定義可參考?因一般大腸直腸外科手術後傷口感染(化膿)的情形很常見,即使已使用預防性抗生素,但也不是每種菌都有效,故術後感染發生較頻繁。類似案件是否須通報?或是有何標準可界定手術傷口感染的異常?
編號:O009
更新年月:2022-05
類別:手術事件
術後傷口感染原因眾多,若是在術中受到汙染(如:非無菌物品與無菌物品接觸、非無菌的水滴或飛沫掉落於無菌區..等),須通報「手術事件」,事件發生階段及類型勾選『手術過程/手術傷口汙染』。
管路忘記拔除以致讓病人帶回家之事件,應歸類於何類事件?
編號:M001
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
請通報「醫療照護事件」。
哽噎屬於哪一類事件?
編號:M002
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
病人進食發生哽噎情形,可探討評估病人進食能力、供應的食物型態與衛教相關問題,屬於醫療照護的範疇,故請通報「醫療照護事件」,事件發生階段勾選『處置、治療或照護/異物哽塞』。
病歷室送錯病歷直到第三次才送對,傷害程度通報無傷害?
編號:M003
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
病歷送錯可能造成病人辨識、診斷或治療錯誤,請依送錯病歷所造成的實際結果判定其傷害程度。
放置氣管內管時造成假牙脫落,應歸類於何類事件?
編號:M004
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
請通報至「醫療照護事件」,但如發生在麻醉過程則通報麻醉事件。
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