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精神科病人不假外出或失蹤,後續有可能在院內或院外其他地方追蹤到病人下落,要通報治安事件或醫療照護事件嗎?嚴重度如何判定?
編號:S005
更新年月:2022-05
類別:治安事件
1.精神科住院病人應在限制的環境中活動,即使病人未離開醫院,但因已私自離開所限制的範圍,仍應通報治安事件中的病人失蹤(含私自離院),即使後來聯絡上病人或是病人被家屬送回醫院繼續就醫,仍須通報TPR系統。若是心智障礙病人失蹤,則可視為警訊事件sentinel event;並依實際影響判定傷害程度。 2.病人逾假未歸但有連絡上病人,醫師同意延後請假時間,不需要通報TPR;但是逾假未歸且聯絡不上病人或家屬,須通報TPR。
單位的財產如:器械遺失,也是通報「治安事件」嗎?
編號:S006
更新年月:2022-05
類別:治安事件
單位財產遺失,亦請先釐清問題的原因。若是蓄意偷竊行為,方屬於「治安事件」。
若住院病人告知家屬要吃早餐,從病房離開後自行回到家中自殺, 請問是否需通報TPR?該事件是否需進行RCA?
編號:S007
更新年月:2022-05
類別:治安事件
1. 若病人沒有完成請假程序,建議通報「治安事件」→「病人失蹤(含私自離院)」,並依據其嚴重度勾選對病人健康造成的影響。 2.貴機構可依本事件『可能再次發生頻率』及『傷害嚴重程度』算出SAC級數 (SAC級數可參考台灣病人安全系統網頁/統計報表/年報表/2011年報表169頁),建議SAC達1或2的事件或警訊事件應進行RCA分析。
病人由家屬陪同入急診待床中。凌晨發現病人不在床位,且留置針及手圈遺留在地上。電聯告知病人目前仍於急診待床治療中,建議立即返院,早上7點病人由家屬、警察及119人員送入急診,病人顯情緒激動,給予針劑治療及口服藥使用。請問ER病人不假外出多久即算私自離院?是否通報治安事件?
編號:S008
更新年月:2022-05
類別:治安事件
TPR沒有明訂要離院多少小時,才能通報私自離院,原則上病人失蹤(含私自離院)只要有病人安全上的顧慮 ,都建議通報。
查房時有看到病人,不知病人何時不假外出,之後急診打電話至單位告知病人跌倒被119救護車送至急診,由警衛協助病人坐輪椅送回病房,病人臉部有多處破皮情形,班內予以傷口換藥,詢問為何離開病房,病人沉默不語,詢問病人如何跌倒,主訴走路跌倒。請問是通報治安事件或跌倒,還是2個都要通報?
編號:S009
更新年月:2022-05
類別:治安事件
1.若病人沒有完成請假程序,建議通報「治安事件」,類型勾選『病人失蹤(含私自離院)』;並依實際影響判定傷害程度。 2.病人於院外跌倒不用通報至TPR。
醫療作業系統當機,造成許多部門因而發生異常事件,例如藥局給藥劑量計算錯誤,檢驗科檢驗延遲等,應通報何類事件?嚴重度如何判定?
編號:P001
更新年月:2022-05
類別:公共意外
1.電腦系統性當機請通報公共意外。實際造成事件發生之單位,應對病人傷害的嚴重度進行後續追蹤,再依病人所受的傷害做為嚴重程度之判定。 2.單位、行動護理車、診間之電腦或印表機等設備,血液透析、呼吸器、檢查檢驗單位的儀器設備於病人使用中當機,導致病人處置或照護因而中斷或延遲,可依通報內容通報藥物或醫療照護或檢驗檢查事件。 3.若單位、診間電腦或檢查檢驗單位的儀器設備開機後當機或異常,尚未開始與病人相關處置或照護,不須通報TPR。
病人在花園散步,被轉入之計程車撞到,或搭乘救護車轉院(診),在院外發生車禍,請問要通報哪一類事件?
編號:P002
更新年月:2022-05
類別:公共意外
請通報公共意外,類型勾選「其他」並加以說明。
1.A病人站在逃生門後方,B病人從另一方向推門,導致A病人被門撞傷。2.家屬使用床欄杆時不慎夾到食指,血流不止,醫護人員立即給予紗布包紮,並協助家屬至急診縫合傷口。
編號:P003
更新年月:2022-05
類別:公共意外
凡機構內設計動線不良、或因所提供設施、器材未定期檢修而故障、掉落造成人員傷害,請通報公共意外,類型勾選「其他」並加以說明。
1.公共意外中有毒物質包括哪些?影響範圍多大,才算公共意外?2.病房的體溫計掉落地上破裂,導致水銀外露,化療藥物因接頭鬆脫外漏,直接滴注於床單/地板。3.滴注化療藥物滲漏侷限於皮膚組織內,只須通報藥物事件嗎?4.若病人同時發生化療藥物滲漏於組織與潑灑於地面該如何通報?
編號:P005
更新年月:2022-05
類別:公共意外
1.TPR收受之公共意外事件目前有化學物質外洩及輻射物質外洩,未限制有毒物質種類及影響範圍,只要有影響病人之虞,皆歡迎通報。2.水銀、化療藥物均為具毒性化學物質,應通報為公共意外事件之化學物質外洩。3. 滴注化療藥物滲漏侷限於皮膚組織內,請通報藥物事件→給藥階段錯誤→藥物滲漏。4.以對病人傷害嚴重度較高之事件為主要通報事件。若組織滲漏傷害較為嚴重則通報藥物事件,反之亦然。
1.高壓鍋突然沒蒸氣,通報工務組已經過1 小時還是沒有蒸氣。2.修理水塔未公告。供應中心消毒後,高壓消毒鍋門無法打開,打電話至工務室才得知水塔正在維修,鍋內有開刀房器械,無法取出。其他鍋也無法消毒,導致門診及其它臨床單位無法換消。
編號:P008
更新年月:2022-05
類別:公共意外
因高壓消毒鍋能否正常使用將會影響後續無菌器械的正常供應,若因此影響器械、物品之滅菌狀況或延誤病人療程,則可通報公共意外事件→其他,請說明:高壓消毒鍋異常。
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