台灣病安通報系統 Q&A

跳過此工具列
字級:
小字級
中字級
大字級
:::

全部分類

選擇分類:
關鍵字
  • 1.精神科住院病人應在限制的環境中活動,即使病人未離開醫院,但因已私自離開所限制的範圍,仍應通報治安事件中的病人失蹤(含私自離院),即使後來聯絡上病人或是病人被家屬送回醫院繼續就醫,仍須通報TPR系統。若是心智障礙病人失蹤,則可視為警訊事件sentinel event;並依實際影響判定傷害程度。 2.病人逾假未歸但有連絡上病人,醫師同意延後請假時間,不需要通報TPR;但是逾假未歸且聯絡不上病人或家屬,須通報TPR。
  • 單位財產遺失,亦請先釐清問題的原因。若是蓄意偷竊行為,方屬於「治安事件」。
  • 1. 若病人沒有完成請假程序,建議通報「治安事件」→「病人失蹤(含私自離院)」,並依據其嚴重度勾選對病人健康造成的影響。 2.貴機構可依本事件『可能再次發生頻率』及『傷害嚴重程度』算出SAC級數 (SAC級數可參考台灣病人安全系統網頁/統計報表/年報表/2011年報表169頁),建議SAC達1或2的事件或警訊事件應進行RCA分析。
  • TPR沒有明訂要離院多少小時,才能通報私自離院,原則上病人失蹤(含私自離院)只要有病人安全上的顧慮 ,都建議通報。
  • 1.若病人沒有完成請假程序,建議通報「治安事件」,類型勾選『病人失蹤(含私自離院)』;並依實際影響判定傷害程度。 2.病人於院外跌倒不用通報至TPR。
  • 1.電腦系統性當機請通報公共意外。實際造成事件發生之單位,應對病人傷害的嚴重度進行後續追蹤,再依病人所受的傷害做為嚴重程度之判定。 2.單位、行動護理車、診間之電腦或印表機等設備,血液透析、呼吸器、檢查檢驗單位的儀器設備於病人使用中當機,導致病人處置或照護因而中斷或延遲,可依通報內容通報藥物或醫療照護或檢驗檢查事件。 3.若單位、診間電腦或檢查檢驗單位的儀器設備開機後當機或異常,尚未開始與病人相關處置或照護,不須通報TPR。
  • 請通報公共意外,類型勾選「其他」並加以說明。
  • 凡機構內設計動線不良、或因所提供設施、器材未定期檢修而故障、掉落造成人員傷害,請通報公共意外,類型勾選「其他」並加以說明。
  • 1.TPR收受之公共意外事件目前有化學物質外洩及輻射物質外洩,未限制有毒物質種類及影響範圍,只要有影響病人之虞,皆歡迎通報。2.水銀、化療藥物均為具毒性化學物質,應通報為公共意外事件之化學物質外洩。3. 滴注化療藥物滲漏侷限於皮膚組織內,請通報藥物事件→給藥階段錯誤→藥物滲漏。4.以對病人傷害嚴重度較高之事件為主要通報事件。若組織滲漏傷害較為嚴重則通報藥物事件,反之亦然。
  • 因高壓消毒鍋能否正常使用將會影響後續無菌器械的正常供應,若因此影響器械、物品之滅菌狀況或延誤病人療程,則可通報公共意外事件→其他,請說明:高壓消毒鍋異常。