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1.護理人員巡房時發現氣切管在床上(病人身旁)而病人呼吸停止,是通報非預期呼吸停止事件還是管路事件?2.病人拔管後,醫療團隊立即重新幫病人插管,在事件發生後的立即處置算哪一種?3.管路自拔後重新留置,指的是多久期限內(都可算是管路重新留置)?
編號:T007
更新年月:2022-05
類別:管路事件
1.請通報「管路事件」。 2.醫療介入(給予額外的醫療處置)。 3.氣管內管自拔後重新留置時間選項分別為:於發現後24小時內、於發現後25-48小時內、於發現後49-72小時內,請依據實際重新插管時間確實勾選。
1.病人照X光換衣服時,不慎拉扯IV line導致滑脫。2.病人在輸血過程中IV lose。3.幼兒病人注射部位滲血,予re-on IC。以上3種情況,應通報為管路或藥物事件?若管路只有外滑位移0.5~2公分但功能未喪失,影響程度屬於已發生(無/有傷害)或跡近錯失?
編號:T008
更新年月:2022-05
類別:管路事件
1.若IV line滑脫未造成滲漏導致組織損傷,屬於「管路事件」;若IV line滑脫造成藥物滲漏導致組織損傷,屬於「藥物事件」給藥階段中的藥物滲漏(含輸血過程中之滲漏,血液亦視為藥物)。 2.管路移位(不在固定位置上)即為滑脫,若確認功能正常,即時固定即可,屬於跡近錯失;反之,若確認為功能喪失,則依實際影響判定傷害程度。
預從胃造廔口灌D5W 50ML時,不慎從BALLOON處打入導致水球破裂,請問應該要通報管路事件或是醫療事件?
編號:T010
更新年月:2022-05
類別:管路事件
請通報「管路事件」,類型『其他』,備註『技術失當』。
ON FOLEY 後無尿液流出,再次確認位置,發現導尿位置錯誤,予重新ON FOLEY,即有尿液流出。 1.應通報至管路事件嗎? 2.錯誤類型應如何選擇? 3.此次有重新插管,嚴重度是否評定為「中度」?
編號:T011
更新年月:2022-05
類別:管路事件
只要與管路相關事件一律通報「管路事件」,類型『其他』,備註『技術失當:導尿部位錯誤』,建議嚴重度判定為『輕度』。
1.病人行胸腔鏡肺膜剝脫術後病人採左側臥位,身上右側有三條胸管及一條尿管。護理師、住院醫生使用滑板共同將病患從手術床移至加護病房病床上。完成後發現身上三條胸管有一條胸管不慎滑脫,當下立即通報主治醫師並重新置入胸管。請問此事件歸類手術事件/轉運病人傷害或是管路事件/滑脫?2.鼻胃管滑脫有分鼻胃管引流才需通報,鼻胃管灌食不需通報嗎?
編號:T012
更新年月:2022-05
類別:管路事件
1.管路相關問題,敬請通報「管路事件」較為合適。 2.任何管路異常(如滑脫、自拔、錯接、阻塞…等)會影響到病人安全的事件,都建議應該通報。
長期放置鼻胃管灌食病人如滑脫或自拔重置是否為中度傷害?
編號:T013
更新年月:2022-05
類別:管路事件
鼻胃管不需要重置屬於無傷害,若經醫師評估後需要重新置入則屬於輕度。
恐嚇屬於哪一類事件?
編號:S001
更新年月:2022-05
類別:治安事件
恐嚇與治安相關,需要通報警政單位,屬於治安事件。
疑似發現毒品針頭,該歸哪一類?
編號:S002
更新年月:2023-04
類別:治安事件
請通報「治安事件」,類型勾選『使用違禁品』。
病人的錢或是個人物品被偷了,雖然沒有造成身體傷害,但是造成病人心理上創傷,請問嚴重度上應如何判定?
編號:S003
更新年月:2022-05
類別:治安事件
TPR目前嚴重度判定以病人生理傷害為原則,若無造成生理傷害則請勾選無傷害。
精神科病人私藏筷子、電池及燈泡等,請問應通報為治安事件或是傷害行為事件?
編號:S004
更新年月:2022-05
類別:治安事件
筷子、電池及燈泡為精神科病房之違禁品,請通報「治安事件」,類型勾選『使用違禁品』。
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