跌倒與傷害行為事件為病人安全異常事件範疇，須通報；為病程可預期，理論上醫護團隊應更能做到預防事件發生，而通報有助於原因分析、避免再發。TPR收集分析包括跡近錯失在內的病人安全相關事件，同時亦鼓勵機構內部建立通報與監測機制。實務操作上，機構可考量資源及需求性，選擇以持續或階段性收集量性或是個案細節資料，以了解現況，並盡可能通報TPR以供各機構共同學習。

單純因藥物或病人個人因素造成病人出現靜脈炎相關症狀，建議機構內部自行監測即可，若涉及醫療錯誤(如抗生素濃度給錯)，值得學習，則可通報至TPR。

否。雖然不預期，但非「心跳停止」事件。

1.若病人非住院病人,此次是因在家中與家人口角而發生腹部穿刺傷才來院掛急診，請責任通報人員通報警政機關或聯繫當地防治中心社工員評估處理，此非TPR系統所定義之病安異常事件，故不須通報至TPR。 2.若其已是住院病人(含住民、急診留觀病人)因不假外出而發生在家中被刺事件則須通報TPR系統，可歸類為治安事件/病人失蹤（含私自離院）；並依其受傷程度填寫病人嚴重度。

1.建議醫院檢討請假外出之核准原則，若有醫療處置上可避免之錯誤才通報至TPR之醫療照護事件。 2.TPR系統係收集發生於機構之病人安全事件為主，發生於機構外之事件，若與機構照護、評估等措施有關，可通報至TPR，否則毋須通報。病人請假期間發生的事(如:車禍)無法由醫院掌控，因此不須通報至TPR。 3.精神科病人院外就醫(含院外適應治療)或請假期間產生的傷害或意外，可能與藥物、評估、復健或環境等整體照護相關，因此可就其實際發生事件類型通報至TPR，建議應分析原因以作為後續改善。

1. 若醫師判定依病情需要而重新置入管路即屬於醫療介入，不能勾選無介入。 2.請依照滑脫後的處置勾選此次事件對病人所造成的傷害程度：如果CVP-LINE自拔或滑脫後無出血則屬於無傷害、不需增加額外照護請勾選輕度、若須加壓止血，應勾選中度傷害。

自拔Endo後若需重新插管視為額外之處置，故應算中度傷害。即使不需重新置入，拔管對於呼吸道仍有一定程度的損傷及提高缺氧的風險，此外，仍需額外探視、評估、觀察或處置，所以還是屬於中度傷害；若病人自拔後，導致需緊急氣切或是延長住院則應勾選重度。

管路事件包含任何形式的管路異常，包括管路自拔、管路錯接、管路阻塞、管路未開啟，實際歸類仍需考量事件發生情形調整。

1.請通報「管路事件」，類型請勾選『管路阻塞』，原因為「與人員個人因素相關」。若為單一護理人員所致某班別數位病人受到影響，請通報一件即可。 2.為醫療照護過程應採取之措施，不屬於病人安全異常事件，不需要通報至TPR系統。

1.若漏氣跟臨床操作無關，而與衛材本身相關，請通報至「衛生福利部醫材不良反應通報系統」（http://www.fda.gov.tw/TC/siteContent.aspx?sid=4215#.VdZ_LXcVE5s）。 2.若非手術過程之操作錯誤，請通報「管路事件」。