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1.手術開始前,工作人員因未戴手套,直接接觸到病人血/體液,但手部無明顯傷口,此事件是否需通報?2.針扎防護通報的帳號與密碼是否與TPR通報不一樣,該如何申請?
編號:W016
更新年月:2022-05
類別:是否通報
1.此事件屬針扎或體液暴露事件,不須通報至TPR。建議通報至「EPINET針扎防護通報系統 」(http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/)。 2.針扎通報與TPR系統不相同,針扎通報帳號申請網址為http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/hp.asp?kk=b_05singlesystem.html,如有問題可email至epinet@mail.ilosh.gov.tw。
1.兒科常有2~3歲步態不穩病童,在無阻礙下行走間跌倒,有些無傷害有些輕度傷害。2.病童在家長陪伴下,於病房內跳躍病床、陪客椅造成跌倒,有些無傷害有些造成輕度以上傷害。以上2種情況,是否需要通報跌倒事件?
編號:W018
更新年月:2022-05
類別:是否通報
1.1-3歲學步期兒童步態不穩、走路跌跌撞撞是成長發展過程,因此不需通報。 2.病童在病房內跳躍病床、陪客椅之動作,是促成跌倒之危險致因,故請通報。
同意書填寫不完整或不正確,是否列入病人安全事件收案?
編號:W019
更新年月:2022-05
類別:是否通報
如因同意書填寫不正確或不完整(如:術式錯誤、部位錯誤),而對病人有危害之事件需通報;若是行政流程問題與病人安全無直接相關,建議機構內部自行監測。(如:日期不完整、醫師有解釋但未簽名等)。
護理人員於備藥過程不慎打破藥瓶,需要通報嗎?
編號:W021
更新年月:2022-05
類別:是否通報
1.備藥過程的藥物損毀事件,如因此造成病人或環境安全風險(例如遺漏給藥、延遲給藥、化療藥物潑灑等),應予通報。 2.藥物損毀若立即重新備藥,未造成上述1.之安全危害,則毋須通報,機構內部自行控管即可。 3.若為藥物保存相關問題(未冷藏、未避光),應予通報。
1. 藥局依醫囑發藥至病房,護理人員給藥前發現藥物已開封且已稀釋。 2. 未將需冷藏藥以冷藏保存,導致藥品不能退藥且被刪帳,或關於退藥過帳問題之事件是否需通報?
編號:W022
更新年月:2022-05
類別:是否通報
1.考量已開封藥物有可能再發給下一位病人使用,且已稀釋藥物有藥物濃度、保存期限以及感控疑慮,有病人安全議題之考量,建議皆通報「藥物事件」,事件發生階段勾選『藥局調劑階段/其他,說明:二手藥問題』。 2. 關於藥物刪帳、過帳問題TPR皆不受理。退藥流程對病人安全無直接影響,請依貴院內部作業流程處理即可。
關於病人發生不良反應: 1.輸血不良反應,需要通報輸血事件嗎? 2.病人服用本院藥物產生不良反應,除通報ADR還需通報TPR系統嗎?
編號:W025
更新年月:2022-05
類別:是否通報
1.如果在輸血過程中並無疏失或錯誤,病人的輸血不良反應是病人本身的因素所引起的,不需通報至TPR。 2.藥物不良反應通報至ADR即可,毋須通報至TPR。
1. 什麼樣的事情要通報? 2. 服務的醫院樓上(護理之家)發生火災,可是彼此屬於不同機構,需要做通報嗎?
編號:W026
更新年月:2022-05
類別:是否通報
1. 所有通報事件具有嚴重、急迫性,或有致醫療糾紛之虞,請您先依院內流程儘速處理,倘若醫療糾紛事件與病人安全問題相關,建議可去辨識後通報TPR,惡意毀謗與中傷告發案件則不需通報。 2. 由該護理之家來通報此事件將可得到深入詳細的資訊,建議應由其主動通報。若您瞭解發生狀況及原因,亦歡迎進行通報。
護理人員給予17點藥物時發現13點給藥後只有打半勾,依規定給完藥後應打全勾,請問屬於行政作業疏失(實際有給藥只是給藥紀錄單不完全),還是算藥物事件(錯誤發生階段 ?),該通報嗎?
編號:W027
更新年月:2022-05
類別:是否通報
如實際上給藥的劑量途徑時間皆正確,僅護理師沒有打全勾,此為行政流程作業不完整,內部管理即可,不需通報TPR。
若醫院發生群聚感染是屬於通報事件的哪種類別?
編號:W028
更新年月:2022-05
類別:是否通報
群聚感染,不需通報至TPR。若此事件具有嚴重、急迫性之情形,為法定必須通報案件,請立即通報主管機關。若為其他情況,請醫院內流程處理即可,不需通報至TPR。
精神科機構每月的跌倒及傷害行為事件非常多(一個月約40-50件異常,98%為無傷害),內部工作人員表示精神科病人發生傷害行為(情緒不穩導致身體攻擊、破壞設備)為病程變化過程,雖有利用藥物治療(精神科藥物就會造成跌倒事件增多),但精神科病人並沒有辦法完全避免,這類事情是否也都全部需要通報TPR?
編號:W029
更新年月:2022-05
類別:是否通報
跌倒與傷害行為事件為病人安全異常事件範疇,須通報;為病程可預期,理論上醫護團隊應更能做到預防事件發生,而通報有助於原因分析、避免再發。TPR收集分析包括跡近錯失在內的病人安全相關事件,同時亦鼓勵機構內部建立通報與監測機制。實務操作上,機構可考量資源及需求性,選擇以持續或階段性收集量性或是個案細節資料,以了解現況,並盡可能通報TPR以供各機構共同學習。
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