同一異常事件重複發生，且每次都即時發現，請每次都通報。如果白班及小夜班都有發生，但是直到大夜班才發現錯誤，視為一次事件，請通報一件。例如：白班及小夜班給錯藥物劑量，但是直到大夜班才發現錯誤，請大夜班通報1件異常事件。如果白班給錯藥，當班工作人員有立即發現，就通報一件，小夜班再次給錯藥，工作人員有立即發現，仍應再通報一件。建議院內進行事件分析時，將連續通報之案件合併檢視分析，瞭解為何已經發現之錯誤仍再連續發生錯誤。而後者應分析連續發生錯誤卻無法即時發現之原因。目前TPR系統不收集壓瘡事件，院內可自行收集分析，不需上傳至TPR系統。

1.此事件屬針扎或體液暴露事件，不須通報至TPR。建議通報至「EPINET針扎防護通報系統 」(http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/)。 2.針扎通報與TPR系統不相同，針扎通報帳號申請網址為http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/hp.asp?kk=b_05singlesystem.html，如有問題可email至epinet@mail.ilosh.gov.tw。

1.1-3歲學步期兒童步態不穩、走路跌跌撞撞是成長發展過程，因此不需通報。 2.病童在病房內跳躍病床、陪客椅之動作，是促成跌倒之危險致因，故請通報。

如因同意書填寫不正確或不完整(如:術式錯誤、部位錯誤)，而對病人有危害之事件需通報；若是行政流程問題與病人安全無直接相關，建議機構內部自行監測。(如:日期不完整、醫師有解釋但未簽名等)。

1.備藥過程的藥物損毀事件，如因此造成病人或環境安全風險(例如遺漏給藥、延遲給藥、化療藥物潑灑等)，應予通報。 2.藥物損毀若立即重新備藥，未造成上述1.之安全危害，則毋須通報，機構內部自行控管即可。 3.若為藥物保存相關問題(未冷藏、未避光)，應予通報。

1.考量已開封藥物有可能再發給下一位病人使用，且已稀釋藥物有藥物濃度、保存期限以及感控疑慮，有病人安全議題之考量，建議皆通報「藥物事件」，事件發生階段勾選『藥局調劑階段/其他，說明：二手藥問題』。 2. 關於藥物刪帳、過帳問題TPR皆不受理。退藥流程對病人安全無直接影響，請依貴院內部作業流程處理即可。

1.如果在輸血過程中並無疏失或錯誤，病人的輸血不良反應是病人本身的因素所引起的，不需通報至TPR。 2.藥物不良反應通報至ADR即可，毋須通報至TPR。

1. 所有通報事件具有嚴重、急迫性，或有致醫療糾紛之虞，請您先依院內流程儘速處理，倘若醫療糾紛事件與病人安全問題相關，建議可去辨識後通報TPR，惡意毀謗與中傷告發案件則不需通報。 2. 由該護理之家來通報此事件將可得到深入詳細的資訊，建議應由其主動通報。若您瞭解發生狀況及原因，亦歡迎進行通報。

如實際上給藥的劑量途徑時間皆正確，僅護理師沒有打全勾，此為行政流程作業不完整，內部管理即可，不需通報TPR。

群聚感染，不需通報至TPR。若此事件具有嚴重、急迫性之情形，為法定必須通報案件，請立即通報主管機關。若為其他情況，請醫院內流程處理即可，不需通報至TPR。