台灣病安通報系統 Q&A

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  • TPR收案原則以影響病人安全的院內不良事件為主,若為臨床照護常規處理,不須通報。
  • 若醫師開立錯誤醫囑,經由護理人員或藥師判斷後為錯誤醫囑,可通報為跡近錯失;但若僅為討論開立處方,則不須通報。
  • 不須通報TPR,建議機構內部自行監測。遇監測值異於常態或事件造成嚴重度提升(例如因有效期限已過,進而影響醫材的無菌狀態造成病人感染)時就需通報TPR。
  • 1.不須通報TPR,建議機構內部自行監測。 2.請通報藥物事件/醫囑開立與輸入,勾選劑量錯誤或數量錯誤。
  • 此事件不須通報TPR。台灣現有盤尼西林過敏皮膚測試,偽陰性比例過高。根據WHO資料顯示,正常人使用盤尼西林發生過敏性休克的機率是0.004%~0.015%。回顧美國、加拿大、日本等國的文獻,皆未要求針對無過敏史的患者施予皮膚測試。建議患者若無盤尼西林過敏史便不需做皮膚測試;若有過敏史則要詳記並隨身攜帶正確藥名,以利醫師使用替代藥物。是否常規進行PST之議題可參考台灣醫界雜誌2008年第51卷第5期, P. 34-4。
  • 1.不須通報TPR,建議機構內部通報、監測與改善。 2.請通報醫療照護事件。
  • 若為麻醉藥品貼片,應屬管制藥品的一部份,管制藥品管理局已規範此種管制物品之通報機制,建議您通報至「管制藥品管理資訊系統」,不需通報TPR。
  • 「通道堆放物品、地板積水」等是可能影響病人安全的潛在危險因子(hazard),但尚未構成意外事件(incident event),故不需通報至TPR系統。建議該類情形可進行院內通報並採取危機預防措施,避免可能發生的危害。若上列危險因子實際造成意外事件,則請依據事件發生後對病人造成的影響進行TPR通報。
  • 不須通報TPR,建議機構內部自行監測。遇監測值異於常態或事件造成嚴重度提升,則需特別注意此為不良事件,建議此時貴院找出原因再進行通報。
  • 同一異常事件重複發生,且每次都即時發現,請每次都通報。如果白班及小夜班都有發生,但是直到大夜班才發現錯誤,視為一次事件,請通報一件。例如:白班及小夜班給錯藥物劑量,但是直到大夜班才發現錯誤,請大夜班通報1件異常事件。如果白班給錯藥,當班工作人員有立即發現,就通報一件,小夜班再次給錯藥,工作人員有立即發現,仍應再通報一件。建議院內進行事件分析時,將連續通報之案件合併檢視分析,瞭解為何已經發現之錯誤仍再連續發生錯誤。而後者應分析連續發生錯誤卻無法即時發現之原因。目前TPR系統不收集壓瘡事件,院內可自行收集分析,不需上傳至TPR系統。