請參閱以下連結下載PDF檔說明： 台灣病人安全資訊網/教育資源/研討會資料/2017年6月13、15日TPR通報軟體推廣課程課後資料下載/相關檔案/TPR通報軟體Q&A http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/Messagess/contents.aspx?&SiteID=1&MmmID=15002&Keyword=&MSID=744736315263636521

TPR收案原則以影響病人安全的院內不良事件為主，若為臨床照護常規處理，不須通報。

若醫師開立錯誤醫囑，經由護理人員或藥師判斷後為錯誤醫囑，可通報為跡近錯失；但若僅為討論開立處方，則不須通報。

不須通報TPR，建議機構內部自行監測。遇監測值異於常態或事件造成嚴重度提升(例如因有效期限已過，進而影響醫材的無菌狀態造成病人感染)時就需通報TPR。

1.不須通報TPR，建議機構內部自行監測。 2.請通報藥物事件/醫囑開立與輸入，勾選劑量錯誤或數量錯誤。

此事件不須通報TPR。台灣現有盤尼西林過敏皮膚測試，偽陰性比例過高。根據WHO資料顯示，正常人使用盤尼西林發生過敏性休克的機率是0.004%~0.015%。回顧美國、加拿大、日本等國的文獻，皆未要求針對無過敏史的患者施予皮膚測試。建議患者若無盤尼西林過敏史便不需做皮膚測試；若有過敏史則要詳記並隨身攜帶正確藥名，以利醫師使用替代藥物。是否常規進行PST之議題可參考台灣醫界雜誌2008年第51卷第5期, P. 34-4。

1.不須通報TPR，建議機構內部通報、監測與改善。 2.請通報醫療照護事件。

若為麻醉藥品貼片，應屬管制藥品的一部份，管制藥品管理局已規範此種管制物品之通報機制，建議您通報至「管制藥品管理資訊系統」，不需通報TPR。

「通道堆放物品、地板積水」等是可能影響病人安全的潛在危險因子(hazard)，但尚未構成意外事件(incident event)，故不需通報至TPR系統。建議該類情形可進行院內通報並採取危機預防措施，避免可能發生的危害。若上列危險因子實際造成意外事件，則請依據事件發生後對病人造成的影響進行TPR通報。

不須通報TPR，建議機構內部自行監測。遇監測值異於常態或事件造成嚴重度提升，則需特別注意此為不良事件，建議此時貴院找出原因再進行通報。