台灣病安通報系統 Q&A

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  • 本例視針扎對象而定: 1.若病人或家屬被針扎到,請通報為「醫療照護事件」。 2.若針扎對象是醫療機構內的員工,屬於勞工安全範疇,請通報至「EPINET針扎防護通報系統 」(http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/)。
  • 嬰兒照光發生眼罩滑脫,為醫療、治療及照護措施之異常事件,請通報為「醫療照護事件」。
  • 請通報「醫療照護事件」,事件發生階段勾選『處置、治療或照護/處置問題』,事件發生可能原因之『與工作狀態/流程因素相關』、『與溝通因素相關』,並於事件說明欄(第五項)盡可能描述整起事件經過。
  • 請通報至「醫療照護事件」。
  • 傷害事件係指言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。此兩案例應屬醫療、治療及照護措施之異常事件,建議歸類於「醫療照護事件」。
  • 原則上,治療過程中發生的異常事件,符合「醫療照護事件」的範疇,因為;除了個案本身注意力不集中的病人生理行為因素外,亦可探討:此治療活動開始前,醫護團隊是否預先評估可能發生的意外而有適當的預防措施(例如設備加裝防撞條或軟墊、衛教提醒家長相關安全注意事項等),畢竟活動過程的大小碰撞難免,然若有適當防護,相信可避免許多傷害。若為獨木橋損壞、故障(公共設施故障)導致許多使用的個案都發生撞傷意外,則可通報「公共意外事件」。
  • 請通報「醫療照護事件」,事件發生階段勾選『處置、治療或照護/技術不當』。
  • 病人送檢或轉加護單位途中,舉凡因病情需要之氧氣未備足量、使用呼吸器病人未攜帶Ambu Bag(甦醒球)或護送人員資格與層級不符(例如:使用呼吸器病人卻只有傳送人員及家屬陪同),建議通報醫療照護事件,事件發生階段除可勾選「評估」/未評估或評估錯誤,建議於「處置、治療或照護」項下之「其他」填寫轉運送。如運送過程因氧氣設備不足導致病人血氧或其他生命徵象無法維持等傷害,其傷害程度應為輕度或中度以上。
  • 此事件請通報為「檢查/檢驗/病理切片事件」,事件發生階段請勾選『採檢/送檢階段/檢體遺失或損毀』。 有關手術後檢體之運送應有標準作業程序可依循,國外已將病理收件直接設於開刀房內,以減少檢體之運送過程問題,建議醫院也可在手術流程中進行改善,例如術前即在手術室備好檢體留存之器具等。
  • 由於即時介入,使可能發生的事件並未真正發生於病人身上,為跡近錯失。