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針扎事件屬於哪一類事件?
編號:M005
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
本例視針扎對象而定: 1.若病人或家屬被針扎到,請通報為「醫療照護事件」。 2.若針扎對象是醫療機構內的員工,屬於勞工安全範疇,請通報至「EPINET針扎防護通報系統 」(http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/)。
嬰兒在照光時發生眼罩滑脫,應通報醫療照護或其他事件?
編號:M007
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
嬰兒照光發生眼罩滑脫,為醫療、治療及照護措施之異常事件,請通報為「醫療照護事件」。
將患者轉院後才發現,他院已在電話聯繫時即告知:不論急診或住院都沒床位。事後該院來電反應:家屬抱怨本院未告知,以致患者無法立即接受適當照顧。此事件是否屬於醫療照護事件?事件發生階段該如何判定?
編號:M008
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
請通報「醫療照護事件」,事件發生階段勾選『處置、治療或照護/處置問題』,事件發生可能原因之『與工作狀態/流程因素相關』、『與溝通因素相關』,並於事件說明欄(第五項)盡可能描述整起事件經過。
病人自行將IV BAG倒置數秒後,又倒回來,導致SET有一段(約10公分)空氣進入,發現時立即將點滴關閉,將剩餘空氣抽出,並告知主治醫師,給予右側臥頭放低姿位觀察。此事件之通報類別?
編號:M009
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
請通報至「醫療照護事件」。
關於病人/住民發生骨折或脫臼: 1.家屬發現住民膝蓋微腫,經檢查為骨折(病人骨質疏鬆嚴重,是骨折高危險群) 2.家屬翻身時發現病人右肩腫,經檢查為右肩脫臼(病人入院時未有右肩腫情形)。 以上2種情況,應通報為傷害事件?醫療照護事件?或其他事件?
編號:M010
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
傷害事件係指言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。此兩案例應屬醫療、治療及照護措施之異常事件,建議歸類於「醫療照護事件」。
治療活動中,個案坐跳跳球前往拿取目標物時,撞到獨木橋的底座,導致左腳小腳指受傷。發生此次事件的原因,是因為個案本身的注意力不集中,故沒有注意到自己已經偏離行進的方向,才會撞到獨木橋底座。此事件該判定為醫療照護事件或者為公共意外事件?
編號:M011
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
原則上,治療過程中發生的異常事件,符合「醫療照護事件」的範疇,因為;除了個案本身注意力不集中的病人生理行為因素外,亦可探討:此治療活動開始前,醫護團隊是否預先評估可能發生的意外而有適當的預防措施(例如設備加裝防撞條或軟墊、衛教提醒家長相關安全注意事項等),畢竟活動過程的大小碰撞難免,然若有適當防護,相信可避免許多傷害。若為獨木橋損壞、故障(公共設施故障)導致許多使用的個案都發生撞傷意外,則可通報「公共意外事件」。
照顧員幫住民做口腔清潔,住民突然張口咬住海棉牙刷,工作人員予以拉扯造成住民將海棉牙刷頭部海綿體咬住含在口腔。個案緊閉口腔不張開,予轉送急診處理,已從口中取出海綿體,未吞食。此事件是否屬於醫療照護事件?事件發生階段該如何判定?
編號:M012
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
請通報「醫療照護事件」,事件發生階段勾選『處置、治療或照護/技術不當』。
病人送檢或轉運至其他病房單位,途中發現氧氣筒內的氧氣快用完了;且過程中只有護佐和家屬單獨運送病況危及的的病人,應通報哪一類事件?
編號:M013
更新年月:2022-05
類別:醫療事件
病人送檢或轉加護單位途中,舉凡因病情需要之氧氣未備足量、使用呼吸器病人未攜帶Ambu Bag(甦醒球)或護送人員資格與層級不符(例如:使用呼吸器病人卻只有傳送人員及家屬陪同),建議通報醫療照護事件,事件發生階段除可勾選「評估」/未評估或評估錯誤,建議於「處置、治療或照護」項下之「其他」填寫轉運送。如運送過程因氧氣設備不足導致病人血氧或其他生命徵象無法維持等傷害,其傷害程度應為輕度或中度以上。
手術過程中取下之病理切片,若於術後遺忘送檢導致檢體損毀,此事件應通報為手術事件或是檢查/檢驗/病理切片事件?
編號:L001
更新年月:2022-05
類別:檢查檢驗
此事件請通報為「檢查/檢驗/病理切片事件」,事件發生階段請勾選『採檢/送檢階段/檢體遺失或損毀』。 有關手術後檢體之運送應有標準作業程序可依循,國外已將病理收件直接設於開刀房內,以減少檢體之運送過程問題,建議醫院也可在手術流程中進行改善,例如術前即在手術室備好檢體留存之器具等。
即時發現錯誤: 1.發現病人檢驗單錯誤(是其他病人的),但尚未照X光 2.發錯報告,但在告知(或治療、處置)病人前,即發現並立刻更正。 以上2種情況,屬於跡近錯失或無傷害?
編號:L002
更新年月:2022-05
類別:檢查檢驗
由於即時介入,使可能發生的事件並未真正發生於病人身上,為跡近錯失。
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