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台灣病安通報系統簡介

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台灣病人安全通報系統沿革

「台灣病人安全通報系統」(Taiwan Patient-safety Reporting system,TPR)於民國92年由衛生福利部委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會進行評值與規劃,以匿名自願、保密、不究責及共同學習之五大原則;亦不具強制性,且無任何究責機制,純粹以共同學習避免錯誤為出發點,是全國性的病人安全外部通報系統,期望營造正向通報文化,建立分享交流平台。

  TPR的推動,不僅可藉此發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因,進而建立預防錯誤發生的機制,避免同樣的錯誤反覆發生於不同的機構或個人。TPR亦是資訊交流的平台,可藉由加入TPR了解機構間常發生的異常事件類型,同時亦可經由鼓勵異常事件的通報,改變一般人員面對錯誤的態度。

  • 所有通報事件具有嚴重、急迫性,或有致醫療糾紛或法律責任之虞,請您依院內流程儘速處理。
  • 所有通報事件符合衛生主管機關或國家其他法律所明定須強制通報之事件,如「傳染病防治法」等,請您依法定流程儘速辦理;另藥事法規定藥物(藥品、醫療器材)引起嚴重不良反應,依法定期限向全國藥物不良反應通報中心通報(網址:https://adr.fda.gov.tw/Manager/WebLogin.aspx)。
  • 員工針扎事件屬於勞工安全、職業災害,請通報至勞委會 EPINet 針扎防護通報系統(網址為http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/)。

TPR沿革表

2004
前導期

  1. 收集各國通報系統經驗。
  2. 通報介面初擬、介面測試以及通報資料庫之建置。

2005
試辦期


第一階段26家醫院參與、第二階段169家醫院參與

  1. 完成初步系統規劃與建置,系統介面測試與修訂。
  2. 進行通報案例分析,建立異常事件分類架構。
  3. 邀請法界專家學者進行通報相關之法規座談討論。
  4. 研發「病人安全事件通報軟體」提供多元通報管道。

2006
推廣期


303家機構參與

  1. 擴大推廣醫事機構參與,進行通報系統資料分析與刊物出版,通報事件類別開發,提供學習重點改善建議或行動計畫,蒐集各參與機構對系統之建議。
  2. 擴大通報管道,與醫院合作進行資料交換之比對資料。
  3. 加強宣導通報正確概念以及根本原因分析做法。

2007
持續推廣期


339家機構參與

  1. 通報系統持續更新與維護;及持續推廣通報以提升通報案件之質與量。
  2. 輔導醫事機構內部建置院內通報系統,並與TPR通報系統聯結。
  3. 加強通報資料產出與刊物出版。
  4. 與他國通報系統進行人員深度交流。
  5. 進行TPR系統成效評估。
  6. 研議民眾端通報之可行性。

2010年迄今
(2014年6月)


6,003家機構參與

  1. 針對基層診所及長照機構持續進行推廣。
  2. 檢討通報類別與內容。
  3. 試行民眾通報病人安全異常事件。
  4. 更新提升通報系統功能。
  5. 通報系統評值。
  6. 出版警示訊息、學習案例、病人安全參考作業指引、季報及年報。
  7. 教育推廣宣導及辦理教育訓練課程。
  8. 鼓勵機構投稿「警示訊息」,擴大學習分享機制。
資料更新: 2016-03-03