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通報運用

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  「台灣病人安全通報系統」(Taiwan Patient-safety Reporting system,TPR),藉由經驗分享降低機構與個人重複發生錯誤的頻率,期望營造正向通報文化,建立分享交流平台。

  自94年起TPR開始發佈學習案例,於95年更仿照國外開始發行重點式提醒之警示訊息,以利臨床醫療人員在短時間內即能擷取警示重點。警示訊息及學習案例的產出是視各案例的事件類別,分別由各專業領域的專家撰寫,將會再提交TPR專案小組會議進行討論及增修,以避免個人主觀意見及盲點,並讓「建議做法」內容更為周嚴,以利各階層醫療機構都能適用。99年起為鼓勵醫療機構將院內值得學習的警示訊息或學習案例進行投稿,期望機構間主動將院內病人安全異常事件處理、學習過程與改善作法進行交流,以達共同學習之目的。

  機構可藉由線上通報、通報軟體及資料庫匯入等3種不同管道上傳至TPR通報系統,針對機構上傳之原始資料予以校正並去除可辨識之人員姓名或單位名稱及資料轉譯。之後,彙整資料進行資料分析並發佈各季/年報等量性報表,針對重要案例及常見案例撰寫成警示訊息、學習案例,上述資料均公開於台灣病人安全資訊網(如下圖)。期望機構間藉由彼此交流與分享過程,培養正面且不斷進步的安全文化,進而達到建立安全醫療環境的目標。

TPR系統運用模式
資料更新: 2016-03-03